G.K. 46 yaşında erkek hasta. Dev dalak büyüklüğünün ön planda olduğu hepato-splenomegali. Pansitopeni (Hgb 9.5, Lök 3.300, Tr 72.000). Gözlerde konjonktivaların burun tarafında açık sarımsı renkte kalınlaşmalar (pinguecula). Kemik ağrıları. Radyolojik incelemelerde femurların alt ucunda Erlenmeyer cam kabına benzeyen genişlemeler.
Resim . Gaucher hücresi
Hipersplenizm ön tanısı ile Kİ aspirasyonu yapıldı. İlik resimde bir örneğini gördüğünüz hücrelerle işgal edilmişti. Gaucher hücresi (ok. goşe) monosit-makrofaj sistemine ait bir hücredir. Küçük bir çekirdek bu yuvarlak ya da oval büyük hücrenin bir köşesine çekilmiştir. Açık-gri boyanan geniş sitoplazma fibrilli bir görünümdedir. Kimi morfologlar sitoplazmayı buruşturulmuş ince kağıda ya da soğan zarına benzetirler.
Gaucher hastalığı lizozomlarla ilişkili kalıtsal bir lipid depo hastalığıdır. Geçiş otozomal resesiftir. Lizozom enzimlerinden glükoserebrozidaz eksikliği sonucu makrofajlarda glükoserebrozid ve diğer glikolipidler birikir. Sitopeniler nedeniyle yapılan Kİ ponksiyonu kolaylıkla tanıya ulaşılmasını sağlar. Bugün tanı ÇK lökositlerinde enzim aktivitesinin ölçülmesi ile konuyor ve genetik testlerle mutasyonlar saptanıyor.
Hastalığın başlıca klinik üç alt tipi tanımlanmıştır. En sık görülen kronik gidişli Tip 1’dir (nöronopatik olmayan tip). Hastamızdaki gibi organomegaliler, ilik tutulumu ve ciddi kemik bozuklukları ile, erişkinler dahil, her yaşta kendini gösterebilir. Doğu Avrupa kökenli Yahudi topluluklarında (Ashkenazi‘ler) prevalans çok yüksektir. Çocuklarda karşılaşılan akut infantil serebral (Tip 2) ve subakut juvenil (Tip 3) tiplerde (nöronopatik tipler) nörolojik bulgular önde gelir. Prognoz kötüdür.
Dalağın aşırı büyüklüğü ve trombositopeninin ön planda oluşu nedeniyle hastamıza splenektomi yapıldı. Günümüzde seçkin tedavi yöntemi eksik olan enzimi yerine koymadır. Bu amaçla iv yolla 2 haftada bir rekombinan glükoserebrozidaz uygulanır. Çok pahalı bir tedavidir.
Burada hastamızla ilgili belleğimden çıkmayan bir anıyı eklemek istiyorum. Başasistanlığım sırasında hocam Şeref İnceman’ın dersine o sırada serviste yatan dev splenomegalili üç olguyu birden çıkarmıştık: hızlanmış evrede KML’ li, PMF’ lu (o zamanki adları ile MMM: miyeloid metaplazili miyeloskleroz ya da agnogenik miyeloid metaplazi) ve yukarda hücresini gördüğünüz Gaucher’ li. Splenomegalilere yaklaşım bağlamında çok öğretici bir ders olmuştu. Slaydlı eğitimle henüz tanışmadığımız yıllardı. Ders boyunca görevim, elimde tebeşir, hoca anlattıkça kara tahtaya öğrencilerin yabancı oldukları hastalık adlarını, tıpsal terimleri yazmak, özetleyici şemalar çizmekti. Bilmiyorum, şimdi Çapa’da genç meslektaşlarım derslere hasta çıkarıyorlar mı? Yoksa dersler, hattâ yatak başı pratikleri artık kuramsal mı? Öğretim üyeleri önlerindeki notlar yerine slaydları mı okuyorlar? Ya Anadolu’da açılan yeni tıp fakültelerinde klinik eğitim ne durumda?
Yalancı Gaucher hücreleri
Birçok kan hastalığında ışık mikroskobu ile Kİ’de Gaucher hücrelerine benzer hücreler görülebilir. KML, akut lösemi, talasemia major, konjenital diseritropoetik anemi, lenfomalar gibi (bkz KML resim 3B). Bu taklit edici görünüm glükoserebrozidaz eksikliğine bağlı glükoserebrozid birikimi ile ilgili değildir. Aşırı hücre yıkımı sonucu fagosite edilen hücre artıklarının makrofajları tıka basa doldurması söz konusudur. Multipl miyelomda da sitoplazmalarında Ig kökenli artıklar, hattâ kristaller içeren yalancı Gaucher hücreleri bildirilmiştir.
Y.T.