Burada kemik iliği (Kİ) aspirasyonu ve biyopsisine ilişkin genel bilgiler verilecek, işlemin tekniği ayrı bir yazının konusu olacaktır (Kİ aspirasyonu ve biyopsisi – Teknik).
Yeni doğanda tüm kemik boşluklarının içi kan yapıcı kırmızı ilik ile doludur. Ergenlikten itibaren kan yapımı eksen kemikleri ve yassı kemiklerde sınırlanır (omurga, pelvis, sternum, kaburgalar, klavikula, skapula, femur ve humerusun üst bölümleri). Doğumda ilik hücreselliği (kırmızı ilik) % 100’e yakınken erişkinde bu oran yarıya iner. Diğer yarı yağ dokusudur (sarı ilik). İleri yaşlarda hücresellik daha da azalır.
Endikasyonlar
Çoğu kan hastalığında kemik iliğinin (Kİ)’nin incelenmesi, anamnez, fizik muayene, kan sayımı ve çevre kanı (ÇK) morfolojisinden sonra gelen en önemli tanı aracıdır. Yalnız tanının konmasında ya da doğrulanmasında değil, hastalığın evrelenmesi, prognoza ilişkin risk faktörlerinin saptanması ve tedavinin izlenmesinde de Kİ incelemelerine gereksinim duyulur.
Çeşitli kan hastalıkları dışında, iliğin incelenmesini gerektiren daha birçok endikasyon vardır:
- Nedeni açıklanamayan splenomegaliler.
- Lipid depo hastalıkları (Gaucher, Niemann Pick),
- Kökeni bulunamayan ateşli hastalık (FUO: fever of unknown origin),
- Amiloidoz şüphesi,
- İliğe yerleşen solid tümör metastazları, çocukluk çağı tümörleri (nöroblastom, rabdomiyosarkom),
- İnfeksiyonlar, granülomlu hastalıklar (Tbc, sarkoidoz) ,
- Allogeneik kök hücre transplantasyonunda, HLA-uyuşur verici adayı iliğinin normal olup olmadığının saptanması.
Kemik iliğini inceleme yöntemleri
Başlıca iki yöntem uygulanır. Aspirasyon ve iğne biyopsisi. Genellikle aspirasyon ve iğne biyopsisi birlikte yapılır. Bazı durumlarda tek başına aspirasyon yeterlidir (aşağıya bkz). Ayrıca çok seyrek olarak, belirli bir kemik bölgesindeki radyolojik lezyonun aydınlatılması için açık cerrahi biyopsi’ ye başvurulur.
May Grünwald-Giemsa (MGG) yöntemi ile boyanmış aspirasyon örneklerinde ilik hücrelerinin morfolojisi (sitoloji) saptanır (bkz Kİ aspirasyonu yaymalarının incelenmesi). Biyopside ise hematopatolog tarafından morfoloji yanında; iliğin yapısı (histoloji), hücre topluluklarının yerleşimi, bağ dokusu artışı, normal ya da patolojik lenfoid hücre odakları, metastaz ve granülomlar ortaya konur. Her iki yöntemin de artı ve eksileri vardır. Aslında bu iki yöntem birbirini tamamlar.
Aspirasyon morfolojideki ince hücresel ayrıntıları biyopsiden çok daha iyi yansıttığı gibi, sitokimyasal boyamalara, immünofenotiplemeye olanak da tanır. Aspirasyonla örnek alınamadığı ya da ilik taneciklerini içermeyen ÇK ile karşılaşıldığı durumlarda biyopsi kaçınılmazdır. Böyle bir durumda biyopsi parçasını lama dokundurma (touch imprint) yöntemi ile bir ölçüde morfolojiye de ulaşılmış olur (bkz Kİ aspirasyonu yaymalarının incelenmesi).
Biyopsi ilik hücreleri dışında; iliğin çatısını oluşturan destekleyici doku (monosit-makrofaj hücre sistemi), fibroz (retikülin boyaları), iliği tutan amiloidoz (Kongo kırmızı boyası), metastaz ve granülom odakları hakkında bilgi sağlar.
Bazı durumlarda tek başına aspirasyon yeterlidir: örneğin KML olgularının tedavisi boyunca tekrarlanan sitogenetik ve moleküler genetik çalışmaları, akut lösemilerde düzelme (remisyon) ve nükslerin izlenmesi, Kİ’de demir boyaları gibi. Belki, seyrek de olsa, KML’nin ilk tanısı sırasında eşlik edebilen fibrozu yakalama açısından biyopsi gerekebilir.
Aspirasyon örneklerinde morfoloji dışında; immünofenotipleme (akar hücre ölçümü = flow cytometry), metafaz sitogenetiği, FISH, moleküler genetik (PCR, vd), mikrobiyolojik kültür (mikobakteriler, leishmania, histoplasma) ve boyama (aside dirençli mikobakteriler) ile çeşitli hücre kültürü (örn koloni oluşturucu birimler = colony forming units) gibi analizleri yapma olanağı vardır. Kuşkusuz her bir analiz için önceden hazırlanmış uygun tüp ve ortamları kullanma koşuluyla (7).
Aspirasyon örneği (aspirat)
- Yayma. Havada kurutulur. May Grünwald-Giemsa (MGG) metanol içerdiğinden önceden tespit gerekmez (2 lam). Demir boyası (Prusya mavisi) için de bu yaymalar kullanılır (1 lam). Dekalsifiye edilmiş doku örneklerinde demir boyanamaz (bkz Kİ yaymalarında demirin değerlendirilmesi). Yaymalar için gerektiğinde tüplerde EDTA ile karıştırılmış aspirat da kullanılabilir (EDTA’lı mikrotüpler).
- Ezme. Yukardaki gibi.
- Akış (flow) sitometrisi. Heparin ya da EDTA’lı örnek.
- Moleküler genetik. EDTA’lı örnek.
- Sitogenetik, FISH. Heparinli örnek ya da doğrudan doku kültürü ortamı.
- Mikrobiyoloji. Doğrudan hemokültür tübü.
Doku örneği
- Histoloji. Nötral tamponlu formaline konarak patolojiye gönderilir. Dekalsifikasyon, parafin blok ve kesit işlemlerinin ardından hematoksilen-eozin (H-E) ile boyama (2-4 kesit), retikülin boyası (1 kesit) ve Giemsa boyamaları. Gerektiğinde histokimya ve immünohistokimya incelemeleri.
- Dokundurma, değdirme basmaları (touch imprint). MGG, sitokimya.
Not. Ayrıca yayma ve basmalar boyanmadan immun, sitokimyasal boyamalar, FISH, DNA elde edilmesi gibi incelemeler için saklanmalıdır (7).
Aspirasyon ve/veya biyopsi yerinin seçimi
- İliyak kemik kristasının arka üst dikensi çıkıntısı. Aspirasyon ile birlikte biyopsinın yapıldığı en uygun yerdir (Resim 1, Kaynak 4). Hemen daima bu bölge seçilir. Hasta sol ya da sağ yan dekubitus pozisyonunda yatırılır. Dizleri yukarı doğru çekilmiştir. Gerektiğinde yüzüstü yatış da olabilir. İşlemin tekniği ayrı bir yazıda ayrıntılı anlatılacaktır (bkz Aspirasyon ve biyopsi tekniği). Bu bölge uygun olmadığında (hastanın hareket edememesi, ileri derecede şişmanlık, deri lezyonları, bölgenin önceden ışınlanmış olması) kristanın ön üst dikensi çıkıntısı önerilir.
- İliyak kemik kristasının ön üst dikensi çıkıntısı (Resim 1). Hasta sırtüstü yatırılır. Ön üst çıkıntıda kemiğin arkadakine göre daha sert olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle kristanın biraz altından kemiğe dikey olarak girilir.
Resim 1.
- Sternum. İliyak kemik kadar kalın olmadığından (1 cm) yalnız aspirasyon için uygun bir ponksiyon yeridir. Tek başına aspirasyonun gerektiği durumlarda sternum seçilebilir. Ülkemizde biyopsi iğnelerinin kliniğe girmediği 80’li yıllardan önce tüm aspirasyonları sternumdan yapar, mutlaka biyopsinin gerektiği ender durumlarda açık ortopedik cerrahiye başvururduk (bkz Prof Dr. Friedrich Reimann ile ilgili anılar). Sternumun yukarı bölümü (manubrium) corpus’a göre daha serttir. Bu nedenle ponksiyon 2. veya 3. interkostal aralık hizasında corpus’dan yapılmalıdır. Sternumun arkasında büyük damarlar ve kalbin yer aldığı unutulmamalıdır. Dolayısıyla, deneyim kazanmamış kişiler sternumdan uzak durmalıdır (aşağıya bkz komplikasyonlar).
- Sternumdan kesinlikle Kİ biyopsisi yapılmamalıdır. Ayrıca kemiğin inceliğine bağlı kırılganlık açısından çocuklarda sternum aspirasyon için de uygun değildir. Miyelom ya da kemik erimesi ile giden bir hastalık kuşkusunda aspirasyon için sternumun seçilmemesi doğru olur.
- Tibia. Arka üst iliyak dikensi çıkıntı çocuklar için de uygun bir ponksiyon yeridir. Ancak yeni doğanlarda ve 18. aya kadar bebeklerde tibia’nın ön-iç tarafının üst kısmı önerilir.
İliyak kemikte aspirasyon ve biyopsiden hangisi önce yapılmalı?
İki seçenek de olabilir. Önce aspirasyon uygulanmış ise, biyopsi aynı kesi (insizyon) yerinden girilerek, kemikteki aspirasyon yerinin 0.5-1.0 cm ilerisinden yapılmalıdır. Aksi takdirde zedelenmiş ya da kanamalı bir doku parçası elde edilmiş olur. Önce biyopsinin yapıldığı durumda da aspiratın pıhtılaşmaması için aynı kural geçerlidir. Aspirasyon iğnesi biyopsi yerinin 0.5-1.0 cm uzağından kemik yüzeyine girmelidir. Çünkü ilik aspiratları doku tromboplastininin etkisiyle çok çabuk pıhtılaşır.
Aspirasyon ve biyopsinin birlikte yapıldığı durumlarda bu işlemlere uygun iki ayrı iğne kullanılmalıdır (1, 7). Bu iki işlem için tek bir biyopsi iğnesi kullanıldığı ve önce aspirasyon yapıldığı takdirde örnek ÇK ile seyrelmiş olur. Ardından aynı iğne ile biyopsi yapıldığında da doku örneği zedelenir ya da kana bulanır. Tek başına biyopsi iğnesi ile elde edilen doku örneğinin lama dokundurulması ile yapılan basma yaymalarında sağlıklı bir sitolojik bilgiye ulaşılması zordur (bkz Kİ aspirasyonu yaymalarının incelenmesi). Özetleyecek olursak; iki ayrı iğne kullanılmalı, ancak iğneler kemiğe aynı noktadan girmemelidir.
İki taraflı (bilateral) iliyak Kİ biyopsisi
Çalışmalar Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfomalar ile solid tümörlerde iki taraflı biyopsinın tek taraflıya göre doğru tanıya ulaşmada daha üstün olduğunu göstermiştir. Günümüzde lenfomalarda yaygınlaşan PET-CT incelemeleri evreleme amacıyla uygulanan iki taraflı biyopsiyi geri plana itmektedir.
Kontrendikasyonlar
Ağır pıhtılaşma bozuklukları (hemofili, DİK, antikoagülan tedavi) mutlak bir kontrendikasyon oluşturur. Trombositopenilerde, ne denli ağır olursa olsun, aspirasyon/biyopsi kontrendike değildir. Ağır trombositopenilerde (<20 bin/µL) biyopsi için trombosit transfüzyonu desteğini önerenler vardır. Trombositopenierde işlemden sonra kanama noktasına elle baskı ihmal edilmemelidir. Ponksiyon bölgesindeki deri ve kemik infeksiyonları da kontrendikasyon nedenleri arasında yer alır.
Komplikasyonlar:
En sık karşılaşılan komplikasyonların başında ponksiyon yerinde ağrı ve kanama gelir. İngiltere’de 1995-2001 yılları arasında yapılan 54890 aspirasyon ve/veya biyopside 26 ters etki saptanmıştır % 0.05): kanama 14, işlemle ilgili kazalar 7, infeksiyon 3, çeşitli 2). Ağır kanamalar kan transfüzyonunu gerektirmiş ve 1 olgu kaybedilmiştir (3). Bain bir diğer çalışmasında kanamaya bağlı 2 ölüm olgusundan haberdar olduğunu belirtmiştir (2). Kanamalı olgularda en sık birlikte olan gizil (potansiyel )risk faktörleri: miyeloproliferatif hastalık (trombosit işlev bozukluğu?), aspirin ya da ikisinin beraberliğidir. Bildirilen diğer risk faktörleri warfarin tedavisi, DİK ve şişmanlıktır (3).
Sternum ile ilgili komplikasyonlar çok ciddi, hattâ ölümcül olabilir: kalp tamponadı, pnömotoraks, pülmoner emboli, akciğer infeksiyonu, sternum incelmesi ya da fraktürü, osteomiyelit gibi. İliyak kemik ile ilgili bildirilmiş nadir komplikasyonlar: periton arkasına kanama, gluteal arter zedelenmesi, internal iliyak arter psödoanevrizması, nöropati, iğnenin kırılarak bir parçasının kemikte kalması.
Meslek hayatımda öykülerini dinlediğim ya da tanık olduğum komplikasyonlara gelince; kalp tamponadından ölüm, pnömotoraks, sternumda osteomiyelit, kemik iliği vericisinde iliyak kemikte osteomiyelit (yurt dışında), iliyak kemikte biyopsi iğnesinin kırılması. Gençliğimde başımdan geçen iki olayı anlatmak isterim. Bir AML olgusunda sternum ponksiyonu ile FAB M3 tanısı koymuştum. Yakınları tarafından derhal (!) Houston’a götürülen hastada MD Anderson’un ünlü hekimleri bütün göğsü kaplayan yaygın bir ekimoz ile karşılaşmıştı. O yıllarda ABD’de ponksiyonlar leğen kemiğinden yapılıyordu. AML’li yaşlı bir hastada sternumdaki sertlikler nedeniyle iliğe girememiştim. Baypaslıydı. Birkaç denemeden sonra, yukardan aşağıya orta çizgiden kesilen sternumun tellerle dikilmiş olduğunu fark ettim.
Yararlanılan Kaynaklar
- Malempati S, Joshi S, Lai S et al. Videos in Clinical Medicine. Bone marrow aspiration and biopsy. N Engl J Med 2009; 361 (15) Oct 8, e28-29.
- Bain BJ. Bone marrow trephine biopsy. J Clin Pathol 2001; 54: 737-42.
- Bain BJ. Bone marrow biopsy morbidity and mortality. Br J Haematol 2003; 121: 949-51.
- Zehnder JL. Bone marrow aspiration and biopsy: indications and technique.www.uptodate.com 2014.
- Konda B, Pathak S, Edwin I et al. Safe and successful bone marrow biopsy. An anatomical and CT-based cadaver study. Am J Hematol 2014; 89: 943-6.
- Ryan DH. Examination of the marrow. in Williams Hematology, Eighth Edition. Eds. Kaushansy K, Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Seligsohn U, Prchal JT. McGrawHill Medical, NY. 2010; p 25-37.
- Lee SH, Erber WN, Porwit M et al for the international council for the standardization on hematology. Int Jnl Lab Hem 2008; 30: 349-364.
Y.T.