Çevre kanında eritrosit morfolojisi :
Kötü (kalın) yayılmış yaymalarda bile, arandığında, eritosit morfolojisinin incelenmesine elverişli bir alan bulunabilir. A) Yaymanın kalın “baş” kısımlarında eritrositler üstüste binmiştir. B) Yaymanın eritrosit morfolojisinin incelenmesine uygun orta kısmı. İnceleme baş ile kuyruk arasında, kuyruğa daha yakın alanda yapılmalıdır. Burada eritrositler tek tek ve birbirlerine değecekmiş gibi yakın dururlar. Ortalarında hücrenin 1/3’ünü aşmayan soluk alan vardır. C) Uç “kuyruk” kısmında ise eritrositler yassılaşmış, ortalarındaki soluk alan kaybolmuştur. Özetle; resimde yer alan A ve C bölgelerinde eritrosit morfolojisi hakkında sağlıklı bilgi elde edilemez.
Hedef (ing “target”) hücresi. Hücrenin ortasında, boya almış küçük yuvarlak bir alan vardır. Bunu soluk boyanmış bir halka çevirir. En dışta gene Hb’ li dar bir alan yer alır. Bu boyanış özelliği ile eritrosit nişan alınan hedefe ya da yüksekten bakılan Meksika şapkasına benzetilir. Hedef hücresi kalınlığı azalmış, yassı bir eritrosittir. Talasemilerde, bazı hemoglobinopatilerde (örn Hb C), splenektomiden sonra, tıkanma sarılığı ile giden bazı karaciğer hastalıklarında hedef hücreleri görülür. Bazen demir eksikliği anemisinde az sayıda hedef hücresi bulunabilir. Kirli lamlarda yapılmış yaymalarda yer yer artefakt olarak ortaya çıkabilir. Burada dalağı alınmış β-thalassemia major’lu bir hastanın ÇK’ da hedef hücreleri, bir ortokromatofil eritroblast ve bir eritrositin içinde dalağın alındığına işaret eden Howell-Jolly cisimciği görülmektedir.
Ovalositoz (Eliptositoz), Ovalomakrositoz: Normal kişilerde eritrositlerin %
1’den azı oval ya da elips şeklinde olabilir. Kalıtsal hemolitik anemilerden herediter eliptositoz’ da değişik oranlarda olmak üzere, çok sayıda elips biçiminde eritrosit görülür. Herediter piropoikilositoz’ da eliptositlerin yanında, sferosit, parçalanmış eritrositler gibi poikilositler de dikkati çeker. A) Herediter eliptositozda eliptositler.
Yumurtayı andıran ovalositlere daha çok eritrosit yapımı bozukluklarında rastlanır: megaloblastik anemiler (makroovalositler), demir eksikliği anemisi, talasemi taşıyıcılığı (thalassemia minor), miyelodisplastik sendrom (MDS), primer miyelofibroz, miyeloftizik anemiler (lökoeritroblastik reaksiyon). Kimi yazarlara göre bu sonuncu gruptaki poikilositlerin uçları yumurta gibi sivri olmayıp künttür. Seyrek de olsa, ağır demir eksikliği anemisinde ovalositler sigar ya da kalem biçimini alabilir (kalem hücreleri). Gene seyrek olarak, MDS’de herediter eliptositozu düşündürtecek oranda eliptositlere rastlanabilir. Kuş, sürüngen ve develerin eritrositlerinin eliptosit şeklinde olduğunu da ekleyelim. B) Pernisiyöz anemi olgusunda tipik ovalomakrositler ve bir nötrofil parçalıda 7 parçalı (segmentli) çekirdek (hipersegmentasyon).
Orak hücre (drepanosit, ing sickle cell). A) ÇK. Orak hücre hastalığında (Hb SS) parsiyel oksijen basıncının düştüğü durumlarda Hb S moleküllerinin polimerizasyonu sonucu eritrositler orak, yulaf, sandal biçimini alırlar. B) Gençliğimizde yaptığımız In vitro oraklaşma testi’ nde Hb S taşıyan eritrositler, lam ile lamel arasında ( lamelin çevresi parafin ile kapatılır) 1-2 saat bekletildiğinde oraklaşırlardı. Günümüzde Hb S taramasında ya % 2’lik sodyum metabisülfit ile oraklaşma testi ya da sodyum ditionit ile solübilite testi kullanılmaktadır.
Sferosit: Normal eritrositlere göre sferositler daha koyu boyanır. Hücre merkezinde normalde görülen soluk boyanmış alan yoktur. Sferosit, normal eritrosit gibi iki yanı içbükey disk biçiminde değildir. Küre gibidir. Genelde normal eritrositten biraz daha küçüktür (mikrosferosit). Sferositlere başlıca herediter sferositoz’ da oto-immün hemolitik anemiler’ de, yenidoğanın ABO uyuşmazlığına bağlı hemolitik hastalığında, clostridium sepsisine bağlı hemolitik anemide ve yanıklarda rastlanır. Bazen transfüzyon sonrasında ve eritrosit fragmentasyonunda (parçalanmasında) da görülebilir. Yenidoğanın ABO uyuşmazlığına bağlı hemolitik hastalığında mikrosferositoz tanı koydurtucudur. Rh uyuşmazlığında görülmez.
Not: Günümüzde hiperkromi (hiperkromazi) terimi sadece sferositler için geçerlidir. Bir hücrenin Hb’ i arttığında, o hücre daha koyu boyanmaz. Elektronik sayıcılarla MCHC’nin hafif yüksek bulunduğu tek hastalık herediter sferositozdur. Herediter sferositozda eritositlerin osmotik frajilitesi artmıştır.
Yukarda herediter sferositozlu bir hastanın ÇK’ da; sferositler, retikülositozu gösteren polikromazik eritrositler ve iki olgun ortokromatofil eritroblast göze çarpıyor.
Parçalanmış eritrositler, şistositler. A, B). Şistosit adı verilen parçalanma sonucu oluşmuş küçük eritrosit parçacıklarının oranı normalde % 0.5′ i aşmaz. Eritrosit yapımı bozukluklarında (örn megaloblastik eritropoez, talasemiler) çevrede şistositlere rastlanır. Eritrositlerin dolaşımda, özellikle mikrodolaşımda (arteriol, kapiller, venül) mekanik travmaya uğradıkları durumlarda (mikroanjiyopatik hemolitik anemi, kardiyak hemolitik anemi) ve yanıklarda ÇK’ da parçalanmış eritrosit oranı belirgin bir şekilde artar. Mekanik travma sonucu eritrositler miğfer (ing helmet), üçgen şeklini alırlar ya da şistositlere dönüşürler.
Parçalanma (fragmantasyon) TTP, HUS, yaygın kanser metastazına bağlı kronik DİK, vaskülit, HELPP sendromu, preeklampsi ve eklampsi gibi yaşamı tehdit edici mikroanjiyopatik hemolitik anemi durumlarında erken tanı koydurtucu bir bulgudur. Bu durum mikrodolaşımda eritrositlerin fibrin liflerine takılmalarına bağlıdır. Makrodolaşımda, kardiyak hemolitik anemilerde (protez kapaklar, yamalar, ağır aort stenozu) ve ağır yanıklarda da benzer bulgular saptanır. Parçalanma okside edici kimyasal maddelere bağlı hemolitik anemilerde de (örn eritrosit G6PD eksikliği) tanımlanmıştır (ısırılmış eritrositler). Eritrositin kenarından bir parça sanki ısırılarak koparılmış gibidir (aşağıya bkz). Kimyasal hemolizde kenarları düzensiz, koyu boyanan büzüşmüş (piknotik) eritrositler de görülebilir.
Kabarcık (ing blister) hücreleri:
Eritrosit G6PD enzimi eksikliği taşıyan kişilerde oksidan ilaç kullanımına bağlı olarak gelişen akut hemolitik anemide görülür (oksidatif hemoliz). Eritrositlerin içinde denatüre olarak yapısı değişmiş hemoglobin çökeltileri (Heinz cisimleri) dalak makrofajları tarafından ortadan kaldırıldığında bu morfoloji oluşur. Kabarcıklar koptuğunda eritrosit ısırılmış bir görünüm alır (ısırık-ing. bite-hücreleri). Heinz cisimleri MGG ile boyanmış ÇK yaymalarında görülmez. Ortaya konabilmeleri için kristal viyole boyasının hipotonik çözeltileri ile canlı (vital) boyama yapılmalıdır. Akut hemolizin erken evresinde aranmaları gerekir. Çünkü dalak daha sonra bu bozuk hücreleri ortadan kaldırır. Heinz cisimleri bazı durağan olmayan (ing unstable) hemoglobinopatilerde de saptanır. H Hb’i taşıyan eritrositler de canlı boyama ile benzer bir görünüme yol açar (golf topu) (bkz Thalassemia ve sideroblastik anemi).
Gözyaşı damlası şeklinde eritrositler (dakriyosit, ing tear drop): A) Primer ve sekonder kemik iliği fibrozunun (primer miyelofibroz, miyeloid metaplazili miyeloskleroz) tanı koydurtucu bir bulgusudur. Eritrositlerdeki bu şekil bozukluğunu literatürde armut, raket ya da el aynasına benzetenler seyrek değildir. Megaloblastik anemiler, talasemi ve miyeloftizik anemilerde de görülebilir. B) Kalem hücreleri (pencil cells): Kalem şeklini almış ince uzun ovalositlere ağır demir eksikliği anemilerinde rastlanır.
Stomatosit: Normal eritrositin ortasındaki soluk alan yuvarlaklığını yitirmiş, yarık (ağız) biçimini almıştır. Konjenital hemolitik anemilerden herediter stomatositoz’ da görülür. Bir eliptositoz türü olan Güneydoğu Asya ovalositozu, alkolizm, ve karaciğer hastalıklarında da stomatitlere rastlanabilir. Öte yandan Rh eksikliği sendromu’ nda Rh antijenlerini taşımayan (Rh null) eritrositler stomatit biçimindedir ve yaşam süreleri kısalmıştır. En sık görülme nedeni, iyi temizlenmemiş lamlara yapılan yaymalardır. Yapay olarak, tüm alanlarda değil, yer yer ortaya çıkar. Yaymanın değişik alanlarında dolaşıldığında normal morfolojide eritrositlerle de karşılaşılır.
Akantosit: Çevrelerinde boyları ve sayıları değişken dikensi çıkıntılar taşıyan eritrositlerdir. Splenektomiden sonra, hiposplenizmde, ağır karaciğer hastalığında (ing spur cell: mahmuz hücresi) görülebilir. Abetalipoproteinemide eritrositler akantosit biçimindedir. McLeod fenotipi’ nde (Kx Kell eritrosit antijeni yokluğu) ÇK’ da değişik oranlarda akantosit saptanır. Yukardaki resimde ayrıca polikromazik eritrositler dikkati çekmektedir.
Ekinosit: Burada akantositin aksine, eritrositin çevresinde eşit aralıklarla yerleşmiş, küçük, birbirine benzer boyda dikensi çıkıntılar söz konusudur. Deniz kestanesine benzetilerek ekinosit adı verilmiştir. Ağır anemilerde görülebilir (ing burr cell; burr: bazı meyve tohumlarının dikenli kabuğu). Eritrositlerin bazı glikolitik enzim defektlerinde (örn piruvat kinaz eksikliği), malnütrisyonda benzer morfoloji tanımlanmıştır. İyi temizlenmemiş lamlara yapılan yaymalarda da olabilir.