Olgu. Bu hastayı muayene etmedik. Hekimi danışma amacıyla, bize bazı laboratuvar sonuçları ile birlikte, çevre kanı ve kemik iliği yaymalarını gönderdi. Bir yakınından aldığımız bilgilere göre 78 yaşında. Rengi soluk ve çok halsizmiş. Otuz yıl kadar önce aşırı kusmalar nedeniyle mide ameliyatı geçirmiş
Laboratuvar bulguları:
Kan Sayımı: WBC 3,52 bin/uL, RBC 3,57 M/uL, HGB 6,8 g/dL, HCT %24,8, MCV 69,5 fL, MCH 19 pg, MCHC 27,4 g/dL, RDW-CV %23,6, PLT 291 bin/uL, Retikülosit (%): 0,8. Düzeltilmiş retikülosit (%): 0,4. Tarafımızdan yapılan lökosit formülünde: nötrofil % 65, lenfo % 26, Mono % 7, eo % 1, bazo % 5.
Eritrosit morfolojisi: Belirgin anizositoz, poikilositoz, mikrositoz, hipokromi, seyrek eliptosit, “kalem” hücresi ve “hedef” hücresi (Resim 1). Hastanın MCV’si (69,5 fL) de göz önüne alındığında, bu morfoloji rahatlıkla “demir eksikliği anemisi” tanısını koymamız için yeterlidir. Gerçekten hastanın kan demiri düşük (9,94 µg/dL), total demir bağlama kapasitesi artmış (425 µg/dL) ve serum ferritini son derece düşük (1,28 µg/L). Tipik demir eksikliği anemisi bulguları…
Resim 1. ÇK. Demir eksikliği anemisini düşündürten bir tablo: mikrositoz, hipokromi, seyrek “hedef” hücresi, eliptosit ve “kalem” hücresi. Bu arada bir ovalomakrosit görülüyor. Ne var ki, yaymada ayrıca, seyrek de olsa, makrositler ve nadir dört dörtlük ovalomakrositler görüyoruz. Megaloblastik eritropoezi düşündürten bu bulgu karşısında, nötrofil parçalıları daha dikkatli inceliyor ve az sayıda da olsa, çekirdekleri 5’den fazla loblu parçalılara rastlıyoruz (hipersegmentasyon).
Kİ aspirasyonu bulguları ÇK’ daki iki ayrı morfolojiyi (dimorfik) açıklığa kavuşturuyor. Kırmızı dizinin genç hücrelerinin çekirdek yapısı megaloblastları andırır (megaloblastoid) görünümde. (Resim 2 ve 3). Buna karşılık olgun eritroblastların çekirdekleri piknotik, sitoplazmaları ise dar, düzensiz ve koyu boyanıyor. Bir diğer deyişle, demir eksikliği nedeniyle sitoplazma iyi hemoglobinlenemiyor. Ayrıca beyaz dizide de, megaloblastik eritropoeze işaret eden dev çomak ve metamiyelositler var (Resim 4). İliğin bir diğer özelliğini daha belirtelim; mast hücrelerine sık rastlanıyor (Resim 5).
Resim 2. Kİ (küçük büyültme). Genel görünüm: megaloblastik eritropoez (me), dev çomaklar (çom), piknotik çekirdekli, dar sitoplazmalı ortokromatofil eritroblastlar ( pik. eritbl), bir mast hücresi (mast) ve bir retikulum hücresi (retk).
Resim 3. Kİ. A ve B) Eritroblast topluluğundaki genç eritroblastlar çekirdek yapısı yönünden megaloblastoid görünümde. Diğer yandan ortokromatofil düzeyindeki olgun eritroblastlar piknotik çekirdekli, düzensiz sınırlı sitoplazmaları dar ve koyu boyanmış (hemoglobin yapımı bozuk !). B’ de ayrıca iki dev metamiyelosit ya da çomak ve bir plazma hücresi (pla) görülüyor.
Resim 4. Kİ. Megaloblastoid eritropoz ve miyelopoez. Dev çomak ve nötrofil parçalılarda hipersegmentasyon eğilimi.
Resim 5. Kİ. A) Küçük büyültmede 3 tane simsiyah boyanmış mast hücresi (= mastosit) görülüyor (ok). B ve C) Büyük büyültmede sitoplazmaları bazofil granüllerle tıka basa dolmuş mast hücreleri. Bazofil parçalı lökositlerin aksine, burada granüller çekirdeği örtmez. “Mast” Almanca “besleyici, semizletici besin, yem” anlamına gelir. Bu hücreleri 1878’de, doktora tezinde tanımlayan ünlü Alman bilim adamı Paul Ehrlich, bu farklı boyanan (metakromatik) iri granüllerin çevredeki diğer hücreleri beslediğini, semirttiğini düşünmüştür. K.İ.’de mast hücreleri çok değişik durumlarda (iltihap, infeksiyon, böbrek yetmezliği, lenfoproliferatif hastalıklar, aplastik anemi, PNH, miyeloproliferatif hastalıklar, miyelodisplastik sendrom, vd) reaktif olarak artar.
Tamamlayıcı incelemeler. Demir boyası (Prusya mavisi reaksiyonu) ile retikulum hücrelerinde boyanma olmadı (demir eksikliğinin şaşmaz kanıtı). Kanda B12 vitamini düzeyi alt sınırda (213 pg/mL) bulundu (normal: 200-900 pg/mL).
İrdeleme
“Dimorfik anemi” dendiğinde iki ayrı nedene bağlı, dolayısıyla iki ayrı morfolojide aneminin bir arada oluşu anlaşılır. Hastamızda hem demir eksikliği, hem de B12 vitamini eksikliğinin bulunuşu gibi. Bazen demir eksikliğine folik asit eksikliği eşlik edebilir. Bazı sideroblastik anemi olgularında da dimorfik anemi söz konusu olabilir. Normositik bir eritrosit popülasyonunun yanında mikrositik bir popülasyon vardır. Mikrositik ya da makrositik anemili bir hastaya yapılan eritrosit transfüzyonlarından sonra da dimorfik tablo gelişebilir.
Klasik ders kitaplarında dimorfik anemiye örnek olarak ülkemizde görülmeyen diphyllobothrium latum infestasyonu gösterilir. Çiğ balık yemekle geçen bu şerit kurt barsaklarda B12 vitaminini tüketir. Hastada ayrıca demir eksikliği varsa, ortaya dimorfik bir anemi çıkar.
Hastamızdaki birleşik (kombine) besinsel eksiklik anemisinin nedeni uzun yıllar önce , muhtemelen pilor stenozu tanısıyla yapılmış olan gastrektomidir. Gastrektomi parsiyel olsa bile, zamanla kalan kısımda atrofik gastrit gelişerek B12 ve demir emilimi bozulur. Total gastrektomiden sonra, profilaksi uygulanmadığı takdirde, B12 depoları 3-5 yıl içinde tamamen boşalır. Gastrektomiler artık eskisi kadar sık yapılmıyor. Cerrah arkadaşlarımızın profilaksiyi unutmamalarını dileriz.
Demir ve B12 ya da folat eksikliğine bağlı dimorfik anemilerde kemik iliğinde, olgumuzda olduğu gibi, dört başı bayındır bir megaloblastik eritropoez görülmez. Bu nedenledir ki, yukarda“megaloblastoid” terimini kullandık. ÇK’da belirgin bir ovalomakrositoz yoktur. Buna karşılık nötrofil parçalılarda hipersegmentasyon ısrarcıdır. Elektronik kan sayımında aşırı RDW yüksekliği dimorfik anemiyi akla getirebilir. Son olarak ekleyelim: ilikte mast hücresi artışı bu tabloya özgü bir bulgu değildir (bkz. Resim 5 alt yazısı).