Soğuk Aglütinin Hastalığı

Garip bir kan sayımı sonucu, Soğukta beliren morluklar, koka kola gibi idrar…

Olgu 1. 88 yaşında kadın hasta. Bir ameliyat öncesi yapılan elektronik kan sayımında özellikle eritrosit değerleri açısından aşağıdaki acayip sonuçlar alınıyor:

Eritrosit 1.63 M/µL, HGB 9.2 g/dL, HCT 17.3 %, MCV 106.1 fL, MCH 56.4 pg, MCHC 53.2 g/dL. Öte yandan, lökosit 13.3 bin/µL, formülde bir özellik yok, trombosit 429 bin/µL.

Bu sayımdaki eritrosit göstergeleri birbirlerine uymuyor. Eritrosit sayısı ve hematokritin çok düşük olmalarına karşın HGB miktarı hiç de fena değil. MCV yüksek. MCH ve MCHC de normal değerlerin çok üzerinde. Ne dersiniz? Bir artefakt mı söz konusu?

Sayıcınız oda ısısında mı çalışıyor, yoksa 37^oC de mi?

Oda ısısında…

Resim 1.

Kan örneği tübünü görebilir miyim? Ooo!…Gözle bile farkedilebilen eritrosit aglütinasyonu var (Resim 1). Tübü 37^oC’deki benmariye koyar mısınız? Bakın, aglütinasyon hemen dağılmaya başladı. Bu hastanın kanında herhalde yüksek titrede soğuk aglütinin var. Şimdi ısıtılmış örnekle hemen, bekletmeden sayımı tekrarlayınız. Daha sonra oda ısısına bırakacağınız örnekten bir yayma yapıp boyayınız. Mikroskopta büyük eritrosit kümeleri (otoaglütinasyon) göreceksiniz.

Sayıcılar 200 fLden büyük eritrosit kümelerini eritrosit olarak algılayamazlar. Bu nedenle, eritrosit sayısı düşük çıkar. Oysa HGB, başka bir kanalda eritrositler lizise uğratılarak ölçüldüğünden, eritrosit sayısı ile bağdaşmayacak derecede yüksek bulunur. Hematokrit de, eritrosit sayısının MCV ile çarpımı sonucu hesaplandığından düşük çıkacaktır. Eritrosit kümeleri genellikle lökosit olarak sayılır. Belki de hastanın lökosit sayısı bu nedenle yüksektir.

Haklısınız! Isıtılmış örnekte eritrosit sayısı (2.63 M/µL) ve hematokrit (%25.7 ) yükseldi. HGB değişmemiş (9.1 g/dL). MCH (34.6 pg) ve MCHC de (35.4 g/dL) normal sınırlar içine dönmüş. Tahmin ettiğiniz gibi, lökosit sayısı da inmiş (9.9 bin/µL). Bu durumda, hastanın sadece orta derecede bir anemisi var.

Ön tanı olarak, soğuk aglütininlere bağlı bir oto-immün hemolitik anemiyi (soğuk aglütinin hastalığı) (SAH) düşünmemiz doğru olacak. Şimdilik ayrıntılara girmeyelim. Çünkü, sunmak istediğim benzer olgularımız var.

Özetlemek gerekirse; kanda yüksek titrede soğuk aglütininlerin var olduğu durumlarda, özellikle laboratuvar ısısında çalışan sayıcılarda, eritrosit sayısı ve hematokrit değeri HGB miktarı ile uyuşmayacak şekilde düşük çıkar. MCV ve MCHC ise yükselir (yalancı eritrosit sayısı düşüklüğü ve yalancı makrositoz).

Yukarda “yüksek titrede”nin altını çizdim. Çünkü normalde, hemen herkesin kanında düşük titrelerde (<1/16-1/32) soğuk aglütinin bulunabilir. Bu titrelerde kan sayımı artefaktları ya da anemi görülmez. Öte yandan, SAH’da klinik ve laboratuvar bulgularının ortaya çıkması açısından antikorun titresi kadar, ısı genişliği (termal amplitüdü) de büyük önem taşır. “Termal amplitüd” dediğimizde, o soğuk antikorun eritrositleri aglütine edebildiği en yüksek ısı derecesi anlaşılır. Kimi SAH olgularında termal amplitüd 30-31^oC’ye kadar yükselebilir.

SAH olgularında, laboratuvarda kan sayımı artefaktları dışında başka hangi sorunlarla karşılaşabiliriz?

Soğuk aglütininler, kan bankası teknisyenlerinin, hele deneyimsiz iseler, başlarını çok ağrıtabilir. Kan grubu doğru saptanamaz. Hasta başka bir gruptan olduğu halde, sonuç AB Rh (+) çıkar. Ya da, çok çok önemli, transfüzyondan önce sağlıklı bir çapraz karşılaştırma yapılamaz. Uyuşur (kompatibl) kan bulunamaz. Yılda bir iki kez bu tür hastalar bize başvurur.

Aslında sorunun çözümü basittir. Püf noktalarını söyleyelim. Eritrositlerin soğukta reaksiyona giren antikorlarla aglütinasyonu geriye çevrilebilir (ing reversible) bir antijen-antikor birleşmesidir. Tek yapılması gereken reaksiyon ısısının 37^oC’ye yükseltilmesidir. Kuşkulu kan grubu tayinlerinde, eritrositler sıcakta (37^oC)’de yıkanarak plazmalarından uzaklaştırıldıktan sonra test tekrarlanmalıdır. Çapraz karşılaştırmada da verici eritrositleri,soğuk aglütinin içerdiği düşünülen alıcı serumu ile gene 37^oC’de bir araya getirilmelidir.

Olgu 2. 69 yaşında kadın hasta. Ortopedik bir ameliyat hazırlığı sırasında kan grubu tayininde güçlük çıkmış. Soğuk aglütininleri olduğu saptandı. Soğuk aglütinin titresi: 1/8192 (normal: <1/16-32). Anemisi var: Eritrosit sayısı 2.46 M/µL, Hgb 8.0 g/dL, Hct %24, MCV 96 fL, MCHC 34 g/dL, Lök. 8.8 bin/µL, Tromb 248 bin/µL, Retikülosit: % 3., Eritrosit morfolojisi: yer yer eritrosit kümeleşmeleri. Lökosit formülünde çok seyrek olarak eritrositleri fagosite etmiş monositler görüldü (Resim 2). Direkt Coombs testi: Anti-C3 ile pozitif.

Resim 2.

Kan bilirubinleri normal. LDH hafif artmış. Haptoglobin hafif azalmış. Serum protein elektroforezinde ß ile γ arası mobilitede bir M bandı görülüyor. İmmünofiksasyonla bunun IgM/kappa tipinde olduğu anlaşıldı; IgM: 2760, kappa: 2720 (Resim 3). Kİ aspirasyonunda yer yer küçük lenfosit ve lenfoplazmositer hücre toplulukları dikkati çekti.

Kronik SAH tanısı ile 5 yılı aşkın bir süre izlenen, klorambusil tedavisinden yararlanmayan, Mabthera tedavisinden ise kısmen yararlanan hasta, sonunda yüksek dereceli, saldırgan (agresif) bir lenfomaya dönüşüm tablosu ile yitirildi.

Bu olgunun özelliklerini irdeleyebilir misiniz?

Tablo 1’de soğuk antikorlu otoimmün hemolitik anemiler özetlenmiştir. Bu olguda bizi kronik SAH tanısına kan grubu tayinindeki zorluklar götürüyor. Anemi, LDH yüksekliği ve haptoglobin azalması gibi, hemolizi destekleyen laboratuvar bulguları var. Ne var ki, retikülosit sayısı, sıcak antikorlu olgularda gördüğümüz denli yüksek değil. Bunun nedenini öğrenmek isteyenlerin İmmünohematoloji’ yi tıklayarak orada “eritrosit-antijen etkileşiminin sonuçları” bölümüne bakmaları gerekiyor. Gene aynı bölümde monositler ya da makrofajlar tarafından eritrositlerin fagositozu (immün aderans) hakkında bilgi sahibi olabilirler.

Kronik SAH’da, tıpkı bu olguda olduğu gibi, direkt Coombs testi ancak komplemana karşı hazırlanmış antiserumlarla pozitif bulunur. Kronik SAH’da artmış olan soğuk aglütininler monoklonal IgM tipinde olup genellikle κ hafif zincirleri taşırlar (bkz Tablo 2). İnfeksiyonlarda ortaya çıkabilen akut-geçici SAH’ da ise IgM antikorları poliklonaldir.

Kronik SAH lenfoproliferatif bir hastalıktır. Diğer monoklonal gammopatili hastalıklar gibi, genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkar. Kronik SAH MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance)’a benzetilebilir. Nasıl zamanla MGUS miyeloma dönüşebilirse, kronik SAH da bir gün, bu olguda olduğu şekilde, saldırgan (agresif) lenfomaya dönüşebilir.

Olgu 3. Otuz yıl kadar önce izlediğimiz ve yayımladığımız bir olgu! 42 yaşında erkek hasta. Ocak 1976’da göz aklarında sarılık ve kansızlık saptanmış. Hemolitik anemi düşünülerek kortikosteroidler uygulanmış. Tedaviden yararlanmadığı için splenektomi önerilmiş. Ardından bir diğer hematoloji servisinde prednizolon+endoksan ile tedavi edilmiş. Haziran 1976’da anemisi düzelmiş (Htc % 40). 1976 Aralığında yurt dışında, bir kış sporları merkezinde iken ellerinde, burnunda ve kulaklarında morarma olmuş (akrosiyanoz), koka kola renginde idrar işemiş (hemoglobinüri). Göz akları sararmış. Yurda dönüşünde eritrositleri sayılamamış (manue yöntem) ve yeniden anemi saptanmış. Soluk ve subikterik. Splenomegali yok.

Hgb 10.4 g/dL, Hct % 32, retikülosit % 5.2 bin/uL, lökosit sayısı 9.0 bin/uL, trombosit sayısı 380 bin/uL. Total bilirubin % 2.3 mg/dL (indirekt % 1.5 mg/dL). Serum protein elektroforezinde ß ile γ arası mobilitede küçük bir “M” bandı var (immünoelektroforez: IgM, kappa). Direkt Coombs testi kompleman tipinde kuvvetli pozitif. Serum soğuk aglütinin titresi 4^oC’de 1/32.000, 20^oC’de 1/1000’e, 30^oC’de 1/16’ya iniyor. Bu bulgularda termal amplitüdün 30^oC’yi aşmadığı anlaşılıyor. Kordon kanı eritrositleri ile soğuk aglutinin titresi çok daha düşük. Yani hastadaki soğuk aglütinin anti-I antijenik özgüllüğünde. (Not: Anti-i özgüllüğünde olanlar kordon kanı eritrositleri ile daha yüksek titrede aglütinasyon verirler). (Tablo 2).

Bu olguyu da kısaca yorumlayabilir misiniz?

Bu olguda kronik SAH’nın kliniği tüm görkemiyle karşımızda. Bir yandan komplemanın C9’a dek aktivasyonuyla ortaya çıkan intravasküler hemolize bağlı hemoglobinüri, diğer yandan soğukta uç kısımlarda (burun, kulak) kapillerlerin aglütinasyona uğramış eritrositlerle tıkanması sonucu gelişen akrosiyanoz. Bunun daha ileri evresi nekroz’dur. Hiç unutmam, SAH’lı yaşlı bir kadın hastamın el parmaklarında bazı tırnaklar morarmıştı. Parmaklarından birinin uç kısmında ise tam bir nekroz gelişmişti. Daha sonra bu son falanksın ampütasyonu gerekti. Kış aylarındaydık. Soğuk suyla ıspanak yıkadıktan sonra bu durumun belirdiğini anlatmıştı. Soğuk antikorun özgüllüğü anti-I, titresi 1/2560 , termal amplitüdü ise, oldukça yüksekti (32^oC). İşte bu yüksek termik amplitüd nedeniyledir ki, soğuk suyun etkisiyle parmak ucu kapillerlerinde kolaylıkla eritrosit aglütinasyonu gelişmişti.

SAH’da soğukla ilişkili bir diğer deri belirtisi livedo reticularis’ dir. Soğukla karşılaşan ekstremitelerde yüzeyel kapilerlerdeki eritrosit aglütinasyonuna bağlı olarak ağsı görünümde, morumsu bir eritemdir bu. İlk kez 1960’lı yıllarda, virus hepatiti geçirmiş, akut tipte SAH’lı, bir kadın hastanın bacaklarında görmüştüm bu lezyonu. Ne yazık ki, o sırada çekilen fotoğraf renkli değil!..

(Öğrenmek isteyenler için: bkz. Kauke T, Reininger A.J. Livedo reticularis and cold agglutinins. N Engl J Med.Vol 356, p. 284, Jan 18, 2007 “Çok güzel bir foto!” Aşağıda gördüğünüz bu fotograf nejm’dan izin alınarak kanbilim.com’a konmuştur.

Biliyorsunuz. Livedo reticularis otoimmün hastalık vaskülitlerinde, antifosfolipid sendromunda ve kriyoglobülinemide de gözlenebilir.Altta bir hastalığın yatmadığı, hafif gidişli, idiyopatik şekli de vardır. Genellikle kadınlarda ve bacaklarda görülür. Soğukta belirginleşir.

Bu hastanın bir diğer özelliği daha var. Başlangıçta sıcak otoantikorlu oto-immün hemolitik anemi tanısı konuyor. Kortikosteroid ve siklofosfamid kullanıyor. Yararlanmıyor. Splenektomi bile düşünülüyor. Oysa SAH’lığında splenektominin yararı yoktur. Nedenini sorarsanız, C3b reseptörü taşıyan makrofajlarla immün fagositoz (ekstravasküler hemoliz) dalaktan çok karaciğerde gelişir.

Olgunun bir diğer ilginç yönü yaz aylarında aneminin düzelmesi. Dacie’nin dört ciltlik hemolitik anemiler kitabında okumuştum. Meraklısı için bir hazinedir bu kitap! Literatürün ilk olgularından biri bir İngiliz. İngiltere’de yaşıyor. Görevi gereği Hindistan’a atanınca hiçbir yakınması kalmıyor! Hastamıza (Olgu 3) bu anekdotu aktarmıştım. Bir kaç yıl sonra İstanbul’dan Marmaris’e göç etti!

Olgu 4. Kronik anemisi olan 66 yaşında kadın hasta. Tanı: Soğuk antikorlara bağlı kronik otoimmün hemolitik anemi. Soğukla ortaya çıkan klinik belirtileri yok. Soğuk aglütinin titresi çok yüksek değil (1/1024). Termal amplitüdü 23^oC. Bu hastada direkt Coombs testi o sırada elimizde bulunan çeşitli spesifik antiserumlarla yapıldı: Anti-IgG, anti-IgM ve anti-IgA ile negatif, anti-C3c ile (+), anti-C3d ile (+++) bulundu. klorambusil tedavisinden yararlanmayan hastada izlemin sonunda mikrositik bir anemi gelişti ve kolon Ca tanısı kondu.

Bu olgu hakkında neler söyleyeceksiniz?

Soğuk aglütinin titresi düşük. Termal amplitüdü yüksek değil. Bu nedenle, bir önceki olgunun aksine, soğukla ilgili klinik bulguları yok. Sadece anemisi var. Komplemana bağlı direkt Coombs testi pozitifliğinin özellikle anti-C3d ile ortaya konması anti C3d ile kaplı eritrositlerin hemolize uğramayıp normal yaşamlarını sürdürdüklerini gösteriyor. Ayrıca böyle eritrositlere yeniden komplemanın bağlanamadığı da biliniyor .

Bu olguda kolon Ca gelişiyor. Tablo 1’de nadir olarak SAH’nın lenfoid olmayan tümörlerde de görülebileceğini belirttik. Bu bir rastlantı mı? Yani eş zamanlı iki ayrı patoloji mi? Yoksa iki patoloji arasında bir bağlantı var mı? Bilinmiyor.

Tablo 1. Soğuk antikorlu otoimmün hemolitik anemiler

Tablo 2. Soğuk antikorlu otoimmünhemolitik anemilerde seroloji*

Soğukta reaksiyona giren eritrosit antikorları ile ilgili başka neler söylemek istersiniz?

Malzemem çok. Gene de burada duralım. Ancak bir iki ekleme yapma gereğini duyuyorum. Meslek yaşamımda izleme fırsatı bulamadığım tek kriyopati paroksismal soğuk hemoglobinürisi’ dir. Bunun da nedeni, herhalde, pediatr olmamamdır. Bu nadir soğuk hemolitik sendrom daha çok çocuklarda (virus infeksiyonlarından sonra) ortaya çıkar. Çok önceleri, doğmalık ve üçüncü evre frengi olgularında bildirilmiş. Buradaki poliklonal soğuk antikorların (Donath-Landsteiner antikoru) özelliği; IgG sınıfından olmaları, eritrositlerle soğukta birleşmeleri (IgG oldukları için aglütinasyon yapamıyorlar, buna karşılık komplemanı bağlıyorlar), ancak kompleman çağlayanı yoluyla hemolizin 37^oC’de gerçekleşmesi şeklinde özetlenebilir. Antikorun özgüllüğü anti-P’dir (Tablo 2).

Değinmek istediğim ikinci nokta şu: Çoğu hekim, hatta iç hastalıkları uzmanları, ne yazık ki, “soğuk antikor (aglütinin)” ile “kriyoglobulin”i karıştırıyor. Bunlar birbirleriyle hiçbir ilintisi olmayan iki ayrı patoloji aslında… Belki bir gün, gene olgularla kriyoglobülinlerden, (ki bunlar soğukta jelifiye olan monoklonal Ig’ler ya da iki ayrı Ig’den oluşmuş immün komplekslerdir) söz ederiz. Ancak laboratuvarcıların hiç unutmamaları gereken bir püf noktasını söylemeliyim: İster soğuk aglütinin titre tayini için, ister kriyoglobülin aranması için olsun, hastalardan kan örneği ısıtılmış enjektörlerle alınmalı ve serumun ayrılması için hemen 37^oC’deki su banyosuna konmalıdır.

Tedavi ve Önlemler

Son eklemem soğuk aglütininlerin yaratacağı komplikasyonlarla ilgili olacak. Hastalar nasıl korunabilirler? Ameliyatlarda ne yapmalı? SAH’lılar açık kalp ameliyatı olabilirler mi? Kan transfüzyonlarında ne gibi önlemler alınmalı?

Tedavi: Eskiden klorambusil ve siklofosfamid gibi alkilleyicileri kullanırdık. Başarı oranı çok düşüktü. Prednizolon ve splenektominin yarar sağlamadığını daha önce belirtmiştik. Günümüzde umut veren ilaç rituksimab’dır. Hastalar kış aylarında soğuktan korunmalıdır (eldiven, çorap, kar maskesi, vb).

Transfüzyon: İnfüzyonlar ya da kanlar ısıtılmadan verilmemelidir. Isıtma sırasında ısı hiçbir zaman 40^oC’yi aşmamalıdır (hemoliz!). Bu amaçla özel aygıtlar ya da su banyoları kullanılabilir (warming coils). Kompleman yönünden plazma içeren kan ürünlerinden kaçınmalı, eritrosit süspansiyonları, ya da yıkanmış eritrositler yeğlenmelidir.

Ameliyatlar: Ameliyathaneler soğuktur. Çalışma alanının ısıtılmasına özen gösterilmelidir. Hastalara buz torbası konmamalıdır. SAH’lı bir hastaya ortopedik bir ameliyattan sonra buz torbaları uygulandığından tehlikeli bir intravasküler hemoliz gelişmiştir.

Kardiyovasküler cerrahi. Açık kalp ameliyatlarından 1 ya da 2 gün önce, soğuk aglütinin titresi yüksek hastalara plazmaferez yapılabilir. ABD’de bir merkezde kriyoglobülinemili hastalarda uygulanan kriyopresipitasyon plazmaferezi SAH’lı hastalarda da denenmiş, ancak çok az sayıda olguda antikor titresi düşürülebilmiştir.