Anemili Hastaya Yaklaşım

Anemi birinci ve ikinci basamak hekimlerinin hemen her gün çözmek zorunda kaldıkları klinik sorunların başında gelir.

Çevre kanında (ÇK) hemoglobin (HGB) miktarı hastanın yaş ve cinsiyetine göre normal kabul edilen değerlerin altına indiğinde anemi söz konusudur. Niçin bu tanımlamada “HBG miktarı”nı tercih ediyoruz? Çünkü eritrosit sayısı normal, hatta normalin biraz üzerinde olan bir hastanın HGB’i düşük olabilir (örn thalassemia taşıyıcılığı, tedavi amacıyla sık sık kan veren polisitemili hasta).

En önce bilinmesi gereken aneminin bir hastalık tanısı olmadığı’dır. Anemi tıpkı ateş gibi bir klinik belirti ya da eritrosit sedimantasyon hızı gibi bir laboratuvar bulgusudur. Aneminin altında daima bir neden, hatta bazen birden fazla neden yatar. Hekim körlemesine tek ya da çok ilaçlı bir tedaviye ya da çoğu kez gereksiz bir kan transfüzyonuna girişmeden önce, anemiye yol açan nedeni bulmak zorundadır. Bazen ortaya konan neden yeni bir nedenin araştırılmasını gerektirir: Tamam! Anemi demir eksikliğine bağlıdır. Peki! Demir eksikliğinin nedeni nedir?

Anemili hastalarda nedene yönelmeden uygulanan tedavileri (örn. hem demir, hem de B₁₂ vitamini verme, bir de üstüne kan transfüzyonu yapma), biri olmazsa, öteki hedefe ulaşsın diye saçma kurşunları atan av tüfeklerine benzetebiliriz. Doğrusu anemi tedavisinin bu türüne “saçma” etiketini yapıştırmak hiç de yanlış olmaz. Aneminin saçma tedavisi’ nin hem sakıncaları, hem de yararları vardır (1)

Sakıncaları:

1. Aneminin nedeni açıklığa kavuşmadığından altta yatmakta olan hastalığın erken tedavi şansı yitirilmiş olur. Hasta demir tedavisinden yararlanır. Ancak altta yatan bir kolon kanseri ise, hasta erken bir ameliyatla tamamen iyileşme şansını yitirmiş olur.
2. Tek bir ilaç kullanılmadığından yanıt alınsa da, tanı doğrulanamaz. Hem demir, hem de B₁₂ vitamini verilmiştir. Acaba hasta hangisi ile düzelmiştir?
3. Hastaya yarar sağlamayacak ilaçlar da uygulanmış olacağından ekonomik açıdan tedavinin maliyeti yükselecektir.

Yararları:

1. Hekim yorulmaz. Çünkü kafasını çalıştırarak ayırıcı tanıya yönelmemiştir.
2. Kimi hastalar, özellikle psikonörotikler geçici olarak düzelebilirler.
3. En önemlisi, doğru tedavi edilmediği için düzelemeyen hasta sizi bırakarak daha iyi bir hekim arama yoluna gidecektir.

Yukarıdaki son duruma düşmemek için ne yapmalı? Hiç de zor değil… Yapılacaklar Tablo 1’ de sıralanmıştır.

Ayrıntılı bir anamnez alma: Her ne kadar çağının ünlü iç hastalıkları uzmanı, “modern tıbbın babası” Kanadalı Dr. William Osler (1849-1919) “hastanı iyi dinle, o sana tanıyı söylüyor” demişse de, günümüzün çoğu, özellikle genç hekimi bu öğütü unutmuş gibi görünmektedir.

Eksiksiz ve dikkatli fizik muayene: Ne yazık ki, son yıllarda pahalı görüntüleme yöntemlerinin yaygınlaşması hekimi, farkında olmadan, özenli bir klinik muayeneden uzaklaştırmaktadır. Ülkemizde birkaç yıldır uygulanmakta olan performans sistemi bu tutumun tuzu biberi olmuştur.

Elektronik kan sayımı sonuçlarını değerlendirme:

Günümüz teknolojisinin hekime sunduğu nimetlerden biri olan modern kan sayımı aygıtları artık ülkemizdeki hemen tüm laboratuarlara girerek elle uygulanan yöntemlerin yerini almıştır. Bu aygıtlarla, laboratuar tıbbının iç ve dış kalite kontrolü ilkelerine uyulmak koşuluyla, kısa sürede, kan hücrelerine ilişkin çok doğru bilgiler elde edilmektedir. Otomatik sayım sonuçları anemili hastaya ilk yaklaşımda hekimin baş yardımcısıdır. Yeter ki, hekim makinenin çıktılarını okumasını ve doğru yorumlamasını bilsin (bkz. Otomatik kan sayımı sonuçlarının laboratuvarda değerlendirilmesi).

Özetlemek gerekirse; elektronik sayıcı tek tek eritrositleri sayar (RBC), saydığı her bir eritrositin hacmini hesaplayarak ortalama eritrosit hacmini (MCV) verir ve HGB miktarını ölçer. Hematokriti (HCT) doğrudan ölçmez. Eritrosit sayısı ile MCV’yi çarparak HCT’i bulur. Hesapladığı diğer değerler ortalama eritrosit hemoglobini (MCH), ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (MCHC) ve eritrosit hacimlerinin dağılım genişliği (RDW)’dir.

MCV (mean corpuscular volume) bir eritrositin ortalama hacmini gösterir. Normalde 80-100 fL ‘dir. Femtolitre (fL) = 10^-15 L .

MCH (mean corpuscular hemoglobin) bir eritrosite düşen HBG’nin ortalama ağırlığını gösterir. Normalde 30 – 34 pg’dir. Pikogram (pg) = 10^-12g.

MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) HGB ÷ HCT oranından hesaplanır. Eritrositlerin oluşturduğu belirli bir hematokrit hacmi içindeki HBG miktarını gösterir. Normalde 30-36 g/dL’dir.

Genelde MCH, MCV’ye paralel sonuç verir. MCV azaldığında eritrositin içerdiği HGB de azalmıştır. MCV arttığında MCH de artar. MCHC’ye gelince, elektronik sayıcılarda anemi hangi morfolojide olursa olsun, iki istisna dışında (herediter sferositozda artar, ağır demir eksikliklerinde azalabilir) normal sınırlarda bulunur. Öyle ki, bu iki durum dışında MCHC nin düşük ya da yüksek bulunması cihazın kalibrasyonunda bir aksaklık olduğunu gösterir (bkz. Tam kan sayımı).

RDW (red cell distribution width) MCV deki değişkenlik katsayısını (RDW-CV) ya da standart sapmayı (RDW-SD) gösterir. Bir diğer deyişle eritrositlerdeki hacim (büyüklük) değişikliklerinin nicel (kantitatif) ölçümüdür. Normalin üst sınırını aşan değerler eritrosit büyüklüklerindeki heterojenliği yansıtır (anizositoz) ve mikroskopik incelemeyi davet eder (bkz. Otomatik kan sayımı).

Örn. mikrositik anemilerden demir eksikliği anemisinde MCV düşük, RDW yüksektir. (anizositozlu, düzensiz mikrositoz). Thalassemia taşıyıcılığında ise MCV düşük, RDW normaldir (düzenli mikrositoz). Besinsel anemilerde (demir, B₁₂, folat eksikliği), eritrosit parçalanmasında (fragmentasyonunda), iki ayrı eritrosit popülasyonunun bir arada bulunduğu dimorfik anemilerde (örn. kan transfüzyonu yapılmış ya da demir tedavisine başlanmış bir demir eksikliği olgusu) RDW yükselir.

Öyleyse; anemilerin morfolojik ayırıcı tanısında (makrositik, normositik, mikrositik) kullanılan en değerli parametre MCV’dir (Şekil 1). Bunu anizositozu haber veren RDW izler.

Şekil 1.

Retikülosit Sayımı

Anemili bir hastada tanıya giden yolda hekime yardımcı olacak bir diğer laboratuvar bulgusu, bir anlamda kemik iliğindeki eritrosit yapımının göstergesi sayabileceğimiz retikülosit sayısı’ dır. Elle (manuel) yapılışı basit ve güvenilir sonuçlu bir test olan, ne var ki çoğu kez ihmal edilen retikülosit sayımı bizi kolaylıkla anemilerin etiyolojik sınıflamasına götürür (1. Yapım bozukluğu; 2. Aşırı yıkım = hemoliz; 3. Kan kaybı) (Şekil 2). Günümüzde elektronik sayıcılar bazı laboratuvarlarda hekim istemeden, bazılarında ise istendiğinde retikülosit sayısını vermektedir.

Eritrositlerin yüzdesi (%) olarak belirtilen retikülosit sayısının hastanın hematokrit değerine göre, bir diğer deyişle anemi derecesine göre düzeltilmesi gerekir. Bu düzeltme hastanın mutlak retikülosit sayısını % olarak verir.

Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi = Retikülosit (%) x HCT (%) ÷ 45

Kemik iliğinin anemiye yanıtını doğru olarak değerlendirebilmek için; özellikle retikülositlerin tam olgunlaşmadan iliği terkettikleri durumlarda (eritrosit morfolojisinde polikromazik makrositlerin görüldüğü durumlarda) ikinci bir düzeltmeye gereksinim vardır (Retikülosit sayımı).

Şekil 2.

Çevre kanı yaymalarının incelenmesi

Pıhtılaşma bozuklukları dışında kalan tüm kan hastalıklarında tanının konması mikroskop altında morfolojik incelemeye dayanır. Modern aygıtlarla kan sayımı hekime yol gösterici bilgiler sağlarsa da, çoğu kez kesin tanının konması için yeterli olamaz; dolayısıyla yayma incelemelerinin yerine geçemez. Daha doğrusu bu iki yöntem birbirini bütünler. Günümüzde ÇK  yaymalarının incelenmesi ayırıcı tanıda “can alıcı” önemini korumaya devam etmektedir. Yeter ki bunlar temiz lamlara uygun şekilde yayılmış, May-Grünwald-Giemsa (MGG)yöntemi ile iyi boyanmış ve kuramsal bilgiye sahip deneyimli kişilerce incelenmiş olsun.

Klinik bulguları ve kan sayımı sonuçlarını değerlendiren hekim laboratuvardan çevre yaymasının incelenmesini isteyebileceği gibi, iş yükü çok yoğun olmayan laboratuvarlarda dikkatli bir laboratuvar sorumlusu da elektronik sayıcının sunduğu eritrosit, lökosit, trombosit histogramlarına ve uyarıcı “bayraklar”a bakarak kendiliğinden yayma yapmaya karar verebilir. Aslında bu konuda her laboratuvar kendi yayma inceleme protokolunu oluşturmalıdır. Uluslarası Laboratuvar Hematoloji Derneğ’inin önerdiği kriterler www.islh.org’da bulunmaktadır (2).

Hangi durumlarda ÇK yayması incelenmelidir?

1. Elektronik sayıcı uyarılarında (bayraklar).
2. Anemiler, özellikle hemolitik anemilerde, eritrosit morfolojisi hekimi doğru tanıya götürür.  Eritrositler büyüklük (çap), şekil, boyanma özellikleri, inklüzyonlar, parazitler ve preparata dağılım yönünden araştırılmalıdır.
3. Bir anemi olgusunda sayıcının verileri çoğu zaman kesin tanıyı açıklamaz. Ancak doğru tanıya yönelik yararlı ipuçlarını belirtir. Örn. MCV, adı üstünde ortalama bir değerdir. MCV normal çıktığı halde, yaymalarda biri mikrositik, diğeri normositik iki topluluk ile karşılaşabilirsiniz, ya da MCV’si düşük, mikrositik anemi düşündüğünüz hastanın yaymasında ovalomakrositler ve nötrofillerde hipersegmentasyon yakalayabilirsiniz. Bu durumda tanınız demir eksikliği anemisi değil, demir ve B12 eksikliğine bağlı dimorfik anemi olacaktır. Örnekleri artırabiliriz. RDW yüksekliği anizositozu bildirse de, size bunun hangi morfoloji ile oluştuğunu söylemez. Bir başka örnek: TTP, HUS, DİK gibi hastanın yaşamını tehdit eden ivedili durumlarda üçgen, miğfer şeklinde eritrositleri saptamadıkça nasıl doğru tedaviye yönelebilirsiniz ki?
4. Lökosit sayısındaki değişiklikler, lökosit hastalıkları (lösemiler, lenfomalar, diğer lenfoproliferatif hastalıklar), kemik iliğini tutan hastalıklar akut ve kronik  infeksiyonlarda lökosit formülü tanısal önem taşır.
5. Trombositopeni ya da trombositoz yaymalarla doğrulanmalı, trombositlerin büyüklük, boyanma ve kümeleşme özellikleri incelenmelidir.
6. Adenomegali ve splenomegalili hastalar.
7. Akut ve kronik ateşli durumlar.
8. Elektronik sayıcılara bağlı bazı artefaktların kanıtlanabilmesi için gene ÇK yaymalarına başvurmak gerekebilir.

Sonuç: Günümüz hekimi elektronik kan sayımı çıktıları ile yetinmemeli, ÇK yaymalarıınn kısa sürede güvenilir bilgiler ve bazen de sürpriz erken tanılar sağlayan güçlü ve ucuz bir araç olduğunu unutmamalıdır.

1) Wintrobe M M. Clinical Hematology (eski baskılardan alıntı). 2) Bain B J. Diagnosis from the blood smear. N Engl J Med 2005; 353: 498-507.

Dr. Yücel Tangün