Resim 1. 71 yaşında erkek hasta. Lökosit sayısı 3.6 bin/uL, Hgb 9.8 g/dL, Hct %29.9, MCV 87.9 fL, RDW-CV % 18.1, Trombosit sayısı 50 bin/uL. Çevre kanı (ÇK) Eritrosit morfolojisinin ileri derecede bozuk olduğu bir MDS olgusu. Belirgin anizositoz ve poikilositoz, makrositler, ovalo-makrositler, parçalanmış eritrositler, eliptositler ve özellikle akantositler (dikensi çıkıntılı eritrositler) dikkati çekiyor. Lökosit formülünde 100 lökosite bir ortokromatofil eritroblast düşüyor. Trombositler sayıca azalmış. Alanda görülen tek nötrofil parçalının sitoplazması granülsüz (agranüler), çekirdek loblaşması bozuk. Monositler artmamış (% 5), blastik hücreye rastlanmadı. MDS ÇK’da, bu olguda örneklenenler dışında, başka kırmızı dizi bozuklukları da gözlenebilir: örn. ovalomakrositoz çok daha ön planda olabilir ve MCV 100 fL’yi aşar. Bazofilik noktalanma ve Howell-Jolly cisimcikleri, gözyaşı damlası şeklinde eritrositler, hatta stomatositlerle karşılaşabilirsiniz. RARS (“ringed” sideroblastlı refrakter anemi) olgularında; normositik eriitrositler yanında, mikrositik bir popülasyon da yer alabilir. Çok seyrek olarak “edinsel Hb H hastalığı” gelişebilir. Ayrıca retikülosit olgunlaşmasının gecikmesine bağlı olarak “yalancı retikülositoz” bildirilmiştir.
Miyelodisplastik sendrom (ÇK). Eritrosit morfolojisinde belirgin anizositoz, poikilositoz, ovalomakrositoz, eritrositlerde parçalanma ve şistositler (küçük eritrosit parçacıkları) (şis).dikkati çekiyor. Ayrıca çekirdeği çok loblu (hipersegmentasyon), sitoplazma granülleri belirgin olmayan (hipogranüler) bir nötrofil parçalı görülüyor.
Resim 2. ÇK. A,B, C) Sitoplazmaları granülsüz (agranüler) ya da az granüllü (hipogranüler) nötrofil parçalılar. Çekirdek kromatini yoğunlaşmalar gösteriyor. Çekirdek loblaşması düzensiz ve hipersegmentasyon eğilimi var. D, E, F) Resim 1’deki trombositopenik (50 bin/µL) olgunun ÇK’ da az sayıda saptanan dev trombositler. MDS Resim 1’ de belirtilen eritrosit morfolojisi bozuklukları burada da görülüyor. D’ de ve F’ de kocaman ovalomakrositlere dikkat ediniz! MDS’ de ayrıca granülleri azalmış (F’de kısmen azalmış), ya da tamamen granülsüz trombositler bulunabilir. Gene MDS’de, trombositopeni yerine, miyeloproliferatif hastalıklarda görmeye alıştığımız düzeyde bir trombositoz olabilir: 5q- sendromu, 3q21q26 sendromu, trombositozlu “ringed” sideroblastlı refrakter anemi (RARS-T).
Resim 3. MDS’de beyaz dizi çekirdek bozuklukları. A) Çekirdek kromatini yer yer topaklaşır ve segmentasyon (loblaşma) kaybolur. Apoptoza işaret eden bir bulgudur. B) Çekirdek loblaşamamış ve halka (simit) şeklini almıştır. Sitoplazmanın granülsüzlüğüne dikkat ediniz! MDS ÇK’daki diğer nötrofil anomalilerini hatırlatalım: yalancı Pelger-Hüet anomalisi, çekirdekte hipersegmentasyon, çekirdekte segmentasyon bozuklukları (çubuksu çıkıntı ya da dallanmalar) (bkz MDS Resim 5), sitoplazmada granül azlığı ya da yokluğu.
Resim 4. 63 yaşında kadın hasta. Lökosit sayısı 2.4 bin/uL, Hgb 11.6 g/dL, Hct % 33.8, MCV 103 fL, RDW-CV %16.8, Trombosit sayısı 219 bin/uL. Retikülosit (%) 4.3, Düzeltilmiş retikülosit (%) 3.2. Mutlak retikülosit sayısı 141 bin/µL. Lökosit formülünde nötrofil çomak % 4, nötrofil parçalı % 50, bazofil parçalı 1, lenfosit % 43, monosit % 2. Hafif nötropenisi (mutlak nötrofil sayısı: 1,2 bin/µL) ve makrositozu olan hastanın eritrosit morfolojisinde makrositler dışında bir özellik yoktu. Nötrofil parçalılarda sitoplazmada granül azlığı dışında bir patoloji görülmedi. Oysa, Kİ’de sürprizlerle karşılaşıldı. MDS. Kemik iliği (Kİ) Yukarda olgunun Kİ aspirasyonu yayması yer almaktadır. İlik hücreden son derece zengin ve hücrelerin büyük çoğunluğunu beyaz dizi hücreleri oluşturuyor (granülositik hiperplazi). Blastik karakterde hücrelerin (bl) yanında çok sayıda miyelosit ve daha az sayıda, daha olgun miyeloid elemanlar var (olgunlaşmada duraklama). Ayrıca çekirdek yapısı ve sitoplazma granülsüzlüğü yönünden monosite benzeyen monositoid hücreler göze çarpıyor (mono). Acayip çekirdekli (çekirdeklerde çubuklaşma), sitoplazmaları granülsüz ya da kirli eozinofil boyanmış (Eo) miyeloid hücrelere rastlanıyor. Eritoblastlar geri planda. Eritroblastlarda mitoz bozuklukları var (ortadaki monositin üzerindeki eritroblast iki çekirdekli) . Ortada görülen bir makrofajın kısmen dağılmış sitoplazmasında mavimsi granüller mevcut (Mak). MDS Kİ’de beyaz diziyi ilgilendiren değişiklikleri şu şekilde özetleyebiliriz: miyeloid hiperplazi, blastlarda artma, miyelosit evresinde olgunlaşmada duraklama, granülasyon bozukluğu ya da yokluğu, monositoid görünümde (bir başka deyişle miyelosit ile monosit arası) hücrelerde artma, Kİ biyopsisi örneklerinde genç (blastik) hücrelerin trabeküller arası alanlarda topluluklar yapması (ALIP: abnormal localization of immature precursors).
Resim 5. Kİ. (Resim 3’deki olgudan). Soldaki polikromatofil eritroblastın çekirdeği megaloblastoid. Sağda, mitozun sonunda ikiye bölünmemiş bir eritroblast var. Çekirdeklerin kromatin yapısı bozulmuş, büyük bir olasılıkla karyoreksis’e uğramışlar (apoptoz belirtisi!). MDS’de Kİ’ de kırmızı diziyi ilgilendiren çok sayıda morfolojik bozuklukla karşılaşabiliriz: Megaloblastoid görünüm, ortokromatofil eritroblast çekirdeklerinde tomurcuk şeklinde çıkıntılar, mitoz bozukluğuna bağlı olarak iki hücre arasında kromatin iplikçikleriyle köprüleşme, bir hücrede birden fazla çekirdek, sitoplazmada çekirdek parçaları, sitoplazmada vaküolleşme ve “ringed” sideroblastlar. Bu resimde ayrıca, çekirdekleri nükleollü genç miyeloid hücreler ve çekirdekleri loblaşmamış ya da bozuk loblaşmış, sitoplazmaları granülsüz, çomak ve parçalılar görüyoruz.
Miyelodisplastik sendrom (Kİ) A) Diseritropoez: Genç eritroblastların sitoplazmalarında vaküolleşme çok belirgin. B) Dismegakaryopoez: Mikromegakaryositler MDS için tanı koydurtucudur. Yukardan aşağıya küçük tek çekirdekli bir “cüce” megakaryosit ve tek cekirdek yerine birbirlerinden ayrı üç küçük yuvarlak çekirdek içeren anormal bir megakaryosit (“pawn-ball” megakaryosit). C) Edinsel (akiz) idiyopatik sideroblastik anemide demir boyası (Prusya mavisi reaksiyonu) ile ortaya konan “halkalı (İng. ringed)” sideroblastlar.
Resim 6. K.İ. (Resim 3’deki olgudan) A) Çekirdek anomalisi gösteren bir megakaryosit. Normalde megakaryositin lobüllü tek bir çekirdeği vardır. Burada ise birbirlerinden ayrı çekirdekler dikkati çekiyor. Tek tek duran üç küçük çekirdeğin dizilimi “pawn-ball” megakaryosit’e uyuyor. (ing. pawn: rehin, rehine; pawnbroker: rehinle ödünç para veren, tefeci. Üç toptan olan oluşan “pawn-ball” rehinecilerin dükkanlarının kapısına astıkları simge! Kökeni eski çağlara, Roma’ya kadar uzanıyor. Üç toplu simgeyi Floransa’daki ünlü Medici ailesi, hatta Demre’deki Aziz Nicholas (Noel Baba!) ile ilişkilendirenler de var). B) MGG boyaması ile, sitoplazmaları granülsüz miyeloid hücrelerden ayırt edilmeleri zor “monositoid” hücreler. Eritrositleri yutmuş olmaları (eritrofagositoz) monositik kökenleri lehinde önemli bir bulgu değil mi? Kesin ayırım için, isterseniz sitokimya, ya da daha iyisi, immünofenotiplemeye başvurabilirsiniz! C) “Deniz mavisi” (sea-blue) histiosit. Hücreden çok zengin ilikli MDS olgularına özgü bir bulgu. Bir çalışmaya göre, 35 MDS olgusunun 12’sinin iliğinde görülmüş (J Clin Pathol 1993; 46: 1030-1032).