Genç Bir Kadın Hastada Trombositoz

Olgu. 24 yaşında kadın hasta. Yakınma yok. Çekap amacıyla yapılan tam kan sayımında mikrositik hipokromik anemi (RBC 5.44 milyon/µL, HGB 8.9 g/dL, HCT % 27.8, MCV 51.1 fL, MCH 16.4 pg, MCHC 32.0 g/dL), anizositoz (RDW-CV % 26.6) ve önemli bir trombositoz (1.233 bin/µL) bulunuyor.

Tanınız nedir? Çıktıyı görmeseydim ve laboratuvar bu sonuçları bir rapor haline getirerek hastaya sunmuş olsaydı, hekim olarak birden fazla tanıyı aklıma getirmem gerekecekti.

Örneğin;

1. Demir eksikliği anemisi (DEA). Kanamaya bağlı ve kanamanın devam ettiği DEA’lerinde trombositoz görülebilirse de, bu denli yüksek değerler beklenilmez. Öte yandan bu derecede mikrositik (MCV 51.1 fL) bir DEA’de eritrosit sayısı daha düşük olmalı.
2. Thalassemia grubu hastalıklar. Mikrositoz bulguları uyuyor. Eritrosit sayısı azalmamış. Hastanın bir taşıyıcı olma olasılığı yüksek. Öyleyse bu aşırı trombositoz ne? Acaba hasta splenektomili mi? Taşıyıcılarda splenektomi endikasyonu yoktur. Acaba hastanın dalağı başka bir nedenle mi alındı? Örneğin en sık karşılaştığımız neden: travmaya bağlı dalak rüptürü. Hangi nedenle yapılmış olursa olsun, seyrek de olsa, splenektomiden sonra 1 milyonu aşan trombosit değerlerine rastlayabiliyoruz.
3.  Miyeloproliferatif hastalıklar, özellikle esansiyel trombositemi (ET). Hastanın çok yüksek trombosit sayısı ET tanısına cuk oturuyor. Bu hastalıkta bazen trombosit işlev bozukluklarına bağlı tekrarlayıcı (özellikle gastrointestinal) kanamalar demir eksikliği  anemisine yol açabilir. Sık olmasa da ET’yi bu genç yaşlarda da  görebiliyoruz.

Kendimizi daha fazla zorlamayalım. Elektronik sayıcı çıktısına ayrıntılı bir şekilde bakalım.

Çıktıyı neden bu kadar önemsiyorsunuz?

Çok önemli!.. Raporu yazdıracak olan laboratuvar görevlisine yol gösteriyor, yardımcı oluyor da ondan! Bakın en altta uyarılar, mesajlar var. Bunlara “bayrak” (ing. flag) da diyoruz. Olgumuzda eritrosit ve trombositlerin anormal dağılımından söz ediliyor. Bu durumda eritrosit (RBC) ve trombosit (PLT) histogramlarına göz atmamız gerekiyor. Özetlersek; RBC histogramında eğrinin sol tarafında çok küçük eritrositler, belki de eritrosit parçacıkları var. PLT histogramında ise sağda trombositlerden beklenmeyecek büyüklükte hücreler var. Bunlar hastanın MCV’si düşük minik eritrositleri olmasın! Sonuçta belki de karşımızda yalancı bir trombositoz söz konusu!

Varsayımınızı nasıl doğrulayacaksınız?

Gayet basit!.. Başka bir yöntemle trombosit sayısını kontrol ederim. Kan örneğinden yayma yapar, boyar, hematoloji laboratuvarında asla üvey evlat muamelesi görmemesi gereken mikroskobumda gerçek trombosit sayısı hakkında doğru bir fikir edinebilirim.  Gördüğünüz gibi, hastanın trombosit sayısı normal sınırlar içinde (Resim 1).

Resim1). Hastanın çevre kanı yayması. Trombosit büyüklüğünde çok küçük eritrositler dikkati çekmektedir. Trombosit sayısı kan sayımı cihazının sonucu ile uyumlu değil.

Ayrıca, eskiden olduğu gibi, trombositleri kontrast faz mikroskobunda manuel yöntemle de (Brecher-Cronkite yöntemi, % 1 amonyum oksalat) sayabilirdim.

Elektronik sayıcılarla bu trombositozun artefakt olduğu kanıtlanabilir mi?

Tabii!.. Yeter ki sayıcınızda retikülositleri sayan ayrı bir kanal olsun. Küçük eritrositlerin ya da eritrosit parçacıklarının trombositlerle karışması trombosit sayımında impedans yönteminin kullanıldığı elektronik kan sayımı cihazlarında görülür. Olgumuzda bu yöntem kullanılmıştır. Günümüzde, çoğu kan sayımı cihazında optik (flüoresans) yöntemiyle retikülositleri sayan bir kanal daha vardır. RNA/DNA’yı boyayan flüoresan bir boyanın kullanıldığı bu kanalda retikülositlerle birlikte trombositler de sayılır.

Bu kanalda sayım trombositler 30 bin/µL’den az olduğunda otomatik olarak yapılmaktadır. Normal ve yüksek trombosit sayıları için bu işlem geçersizdir. Ancak istendiğinde cihaz (Sysmex XT-2000i) bu kanalda sayım yapabilir. Hastamızda sayım aynı cihazın bu kanalında yapıldığında trombosit sayısının normal (372 bin/µL) olduğu görülmektedir (Bkz.Elektronik kan sayımı cihazı çıktısı 2, PLT-O histogramı “O” harfi “optik yöntemi” simgeler). Hastamızın retikülosit sayısına gelince % 1.82 dir.

Trombosit sayısı normal olduğuna göre kesin tanı nedir?

Eritrosit morfolojisine göre öncelikle thalassemia düşündüğümüz 24 yaşındaki hastada splenomegali ve subikter saptanmamış, serum ferritin düzeyi 26 ng/ml, High Performance Liquid Chromatography (HPLC) yöntemiyle HbA₂ artmamış (% 1,8), HbA’dan daha hızlı mobilitede küçük bir pik (Hb H?) ve parlak krezil mavisi ile yapılan manuel retikülosit sayımında (retikülosit % 2.1), eritrositlerde çok düşük oranda golf topu görünümü (Hb H) saptanarak “α-thalassemia” tanısı konmuştur.

Sonuç: Yalancı trombositoz + α-thalassemia (Hb H)

Olgudan çıkarılacak dersler;

• Kan sayımı yapan laboratuvar görevlileri, sonuçları bildirmeden önce, çıktıları ve bir uyarı mesajı varsa histogramları dikkatle incelemelidir.
• Belirgin trombositopeni ve trombositoz durumlarında elektronik sayım sonuçları boyanmış yaymalarla doğrulanmalıdır.
• Anemi durumlarında yaymaların incelenmesi eritrosit morfolojisi hakkında değerli bilgiler verir ve bazen erkenden hekimi kesin tanıya ulaştırır.

EK BİLGİLER

Trombosit Sayımı Yöntemleri

• Manuel (faz kontrast mikroskobu). Geçmişte en güvenilir (altın standard) kabul edilen bu yöntem günümüzde yerini elektronik kan sayımına ve  akar hücre ölçümüne (flow cytometry) bırakmıştır. Özellikle düşük trombosit sayılarında hata payı fazladır.
• İmpedans yöntemi. Hücre büyüklüğü analizine dayanan bu yöntem benzer çapta partikülleri trombositlerden ayırt edemediğinden yalancı (psödo) trombositopeni (trombosit kümeleri, trombosit satellitizmi, dev trombositli kalıtsal trombosit hastalıkları ve  miyeloproliferatif hastalıklar) ve yalancı  (psödo) trombositoz görülebilir.
• Optik yöntem (ışık saçılımı ve flüoresans). Olgumuzda olduğu gibi, impedans yöntemi ile anormal bir eritrosit ve trombosit dağılımı görüldüğünde sorunu çözer.
• Akış sitometrisi (immünolojik yöntem). CD41 ve CD61 gibi özgül trombosit yüzey antijenlerine yönelik, flüoresans veren maddelerle işaretlenmiş antikorlar kullanılır. Bugün için en doğru yöntemdir. Özellikle, kemoterapilerden sonra ortaya çıkan ağır trombositopenilerde (<10-20 bin/µL) doğru sayımı sağlayarak gereksiz      trombosit transfüzyonlarının yapılmasını önler.

Yalancı Trombositoz Nedenleri

• Çok küçük eritrositler ve eritrosit parçacıkları (şistosit): ağır demir eksikliği, thalassemia, TTP, yanıklar.
• Lösemi ve lenfoma hücrelerinin sitoplazma parçaları (kemoterapiden sonra).
• Kriyoglobulinemi (lökosit sayısı da yükselebilir) (bkz Kriyoglobülinemi).
• Bakteriler.
• Mantarlar (Candida).
• Yağ damlacıkları: hiperşilomikronemi, parenteral beslenme (HGB değeri ve lökosit sayısı da yükselebilir.