Olgu: 63 yaşında erkek hasta. Öz geçmişinde apendektomi ve katarakt ameliyatları dışında bir özellik yok. Lipitor kullanıyor. Belirgin bir yakınması yok. Bir ay önce yapılan bir çekapta hafif anemi ve trombositopeni saptanmış. Kilo kaybı, gece terlemesi, kemik ağrıları tanımlamıyor.
Fizik bulgular: Genel durum normal. Subikter, sternum duyarlığı, yüzeysel adenomegali yok. Dalak perkütabl değil. Karın yumuşaklığının rahat bir palpasyona izin vermesine karşın splenomegali ve hepatomegali saptanamadı.
Tam kan sayımı sonuçları: WBC 5.86 bin/µL, RBC 3.640 bin/µL, HGB 10.2 g/dL, HCT % 31.5, MCV 86.5 fL, MCH 28.0 pg, MCHC 32.4 g/dL, RDW-CV % 21.7, PLT 99 bin/µL. Retikülosit: % 5.6, Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi: % 3.9, Mutlak retikülosit sayısı: 205 bin/µL (normal: 24 bin-84bin/µL). Lökosit formülü (elektronik): Nötrofil % 50.7, Lenfosit % 35, Monosit % 7.3, Eozinofil % 1.7, bazofil % 5.3.
Elektronik sayım cihazının uyarıları: WBC: bazofili (% 5.3), genç granülositler?, Sola kayma?, Atipik lenfositler?, Çekirdekli eritrositler? RBC/RET: Retikülositoz, Anizositoz. PLT: Trombositlerde anormal dağılım, trombosit kümeleri?
Anemisi olan bu hastanın düzeltilmiş retikülosit yüzdesi % 3.9.Yani retikülositozu var. Eritrosit sayısı üzerinden hesapladığımız mutlak retikülosit sayısı da artmış. Anlaşılan kemik iliğinde eritropoetik aktivite artmış gibi görünüyor. İsterseniz, önce retikülosit yapım indeksini hesaplayarak bunun doğru olup olmadığına bakalım.
Retikülosit yapım indeksi: Formülü hatırlayacak olursak;
Retik yapım indeksi = Düzeltilmiş retikülosit yüzdesi ÷ olgunlaşma zamanı düzeltme faktörü (retikülosit yaşam süresi/gün).
Hastanın retikülosit yapım indeksi hesaba göre 2.3’tür. Sonuç: 2’nin üzerinde olduğuna göre ilikte yapımın biraz artmış, en azından normal olduğunu kabul etmemiz gerekir.
Özetleyecek olursak; Normositik bir anemi söz konusu. Retikülositler artmış. Anizositoz var. Büyük bir olasılıkla çevre kanında çekirdekli eritrositler ve genç miyeloid elemanlarla karşılaşacağız. Trombositler azalmış. Bazofil parçalılar konusunda cihazlara her zaman güvenmemek gerekirse de, bir bazofili söz konusu olabilir. Artık sıra boyanmış ÇK yaymasının incelenmesine geldi sanırım. Önce eritrosit morfolojisine bakalım…
Eritrosit morfolojisi. Belirgin bir polikromazi, anizositoz ve poikilositoz (eliptositler, göz yaşı damlası eritrositler) hemen dikkati çekiyor. Ortokromatofil eritroblastlara sık rastlanıyor. Lökositlerin % 12’si çekirdekli eritrosit. (Resim 1).
Resim 1. Hastanın ÇK yayması; eritrosit morfolojisi ve A, B, C) Eritroblastlar; D, E) Nötrofil parçalılar; F, G) Lenfositler; H) Monosit; I) Bazofil parçalı, J, K) Miyelositler; L) Miyeloblast…
Bu yaymada eliptositlerin morfolojisine dikkat ediniz! Hücrelerin her iki membranı birbirine paralel, uçları da nisbeten künt, sivri değil. Ne demir eksikliğindeki “kalem hücreleri” gibi dar ve uzunlar, ne de ovalositler gibi uçları yumurtaya benziyor. Bunlar “stubby” eliptositler (stubby: ing. küt, kısa ve kalın, tıknaz, bodur).
Lökosit formülü. Nötrofil parçalı % 44.1, çomak % 7.2, metamiyelosit % 2.7, miyelosit % 1.8. Tarama sırasında, çok seyrek de olsa, tipik (normal görünümde) miyeloblastlara rastlandı (% 1). Bazofil parçalı % 4.5, lenfosit % 34.2, monosit % 4.5. (Resim 1’deki hücre örnekleri hastanın yaymasından derlenmiştir).
Trombositler. Yaymada trombositlerin yaklaşık 100 bin/µL dolaylarında olduğu anlaşılıyor. Trombosit kümeleri ve normalden büyük trombositler yok.
MİNİK SINAV
Yaş 63. Tanıya yardımcı olabilecek klinik bulgu yok gibi… Genel durum çok iyi. Organomegali saptanmıyor. Normositik anemi. Hafif trombositopeni. Belirgin bir poikilositoz: kısa ve kalınca (küt) eliptositler ve dakriyositler. Kİ’ den ÇK’ a tam olgunlaşmadan dökülmüş kırmızı ve beyaz dizi hücreleri. Miyeloblastlar bile çıkmış…
Aşağıdaki iki soruyu yanıtlamak ister misiniz? Lütfen yanıtları kutucuklara yazınız ve tıklayınız. Sonuçları 14 Nisan 2007’de açıklayacağız. Hastanın tanısını ve yorumlarımızı aynı tarihte bildireceğiz. Tabii… Kısa ve kalın eliptositleri de içeren sizlere yararlı ek literatür bilgileri ile birlikte.
TARTIŞMA
Minik Sınava 3 yanıt geldi. Ön tanı olarak, izleyicilerimizden birincisi miyeloftizik anemi ve ilaç yan etkisi, ikincisi miyeloskleroz, üçüncüsü ise kanser metastazı (sırayla prostat, mide, akciğer) üzerinde duruyor.
Tanı için ilk iki arkadaş öncelikle Kİ aspirasyonu ve biyopsisini öneriyor. Birinci arkadaş ayrıca LDH, ALP ve bilirubinleri öğrenmek istiyor. Kanser metastazı üzerinde duran üçüncü arkadaş ise, Kİ yerine altta yatan tümöre yönelerek kemik sintigrafisi, batın BT ve toraks BT yaptırtma yolunu seçiyor. Kendilerine çok teşekkür ederiz.
Hastamızda bütün bulguları ile var olan lökoeritroblastik anemi ya da reaksiyon aslında miyeloftizik anemi ile eş anlamdadır Miyeloftizik anemi dendiğinde; kemik iliğini enfiltre eden bir tümör (kanser metastazı) ya da nonhematopoetik bir doku (primer ya da çeşitli nedenlere bağlı sekonder miyelofibroz, granülom, vs) anlaşılır.
İlikte yer işgal eden hastalığın saptanabilmesi için kemik iliğinin incelenmesi gerekir. Aspirasyon ile çoğu kez materyel alınamaz. Anglosakson literatürü bu duruma “dry tap (kuru musluk)” der. Sağlıklı bir tanı ancak Kİ biyopsisi ile elde edilir. Retikulin ve kollajen boyaları yapılmalıdır.
MİYELOFTİZİK ANEMİLER
Hematolojik Bulgular
Anemiye, olgumuzda olduğu gibi, polikromazi, anormal eritrosit morfolojisi (gözyaşı damlası şeklinde eritrositler, eliptositler) ve eritroblastlar eşlik eder. Polikromazinin de işaret ettiği gibi, retikülositler genellikle azalmamıştır. Mimari yapısı bozulan ilikten çevreye erken çıkabildikleri gibi, ortokromatofil eritroblastlar da çevrede olgunlaşarak retikülosit artışına yol açabilirler.
Lökosit sayısı yüksek, normal ya da düşük olabilir. Gene olgumuzda olduğu gibi, ÇK’ da miyeloblasta kadar uzanan olgunlaşmamış miyeloid hücreler görülür. Trombosit sayısı genellikle düşüktür. Primer miyelofibrozda artmış olabilir ve bazen dev trombositler görülebilir.
Çevrede genç kırmızı ve beyaz dizi hücrelerinin görülmesi dalak ve karaciğerde gelişen ilik dışı (ekstrameduller) hematopoez’e bağlıdır. Bu organlardaki stroma çatısının hücrelerin erken çıkmasına neden olduğu tahmin edilir.
Kemik İliği Enfiltrasyonu Nedenleri (değiştirilerek) (1):
- Fibroblastlar ve kollajen: İdiyopatik miyelofibroz (miyeloid metaplazili miyeloskleroz), sekonder miyelofibrozlar (diğer miyeloproliferatif hastalıklar, tüylü hücreli lösemi, metastazlar, sarkoidoz).
- Tümör hücreleri: kanser (en sık akciğer, meme, prostat), sarkom.
- Granülomlar: Miliyer Tbc, mantar infeksiyonları, sarkoidoz).
- İlik nekrozu: Orak hücre anemisi, sepsis, tümörler.
- Lipid depo hastalıkları: Gaucher hastalığı, Niemann-Pick hastalığı (nadir).
- İnfantil osteopetrozis (çok nadir).
Ayırıcı Tanı
ÇK’ da lökoeritroblastoz miyeloftizik anemiler grubu dışında da görülebilir mi? Hastamızla ilgili olmasa da, özetleyelim: Akut kan kayıplarından, ağır hemolizlerden sonra, thalassemia major’da (özellikle splenektomiden sonra), miyeloblasta kadar varmasa da, her iki dizinin olgunlaşmamış hücreleri çevreye çıkabilir. Benzer tablo ağır sepsis, akut şiddetli hipoksi durumlarında da bildirilmiştir (1).
Hastamızın Tanısı
Kemik iliği aspirasyonu ile materyel alınamadı. Kemik iliği biyopsisi: İlik yaygın olarak fibrotik bulundu. Her üç dizinin hücreleri mevcuttu. Yer yer kabalaşan yaygın ağ oluşturan retikülin lifleri saptandı (Grade III-IV). (bkz. Atlas –Primer miyelofibroz, miyeloid metaplazili miyeloskleroz.)
Batın US: Klinik muayenede palpabl ve perkütabl olmayan dalak US’de normalden büyük (151 x 81 mm) bulundu. Karaciğer normal boyutlarda idi.
Sonuç: Primer miyelofibroz (PMF)
Bu hastanın bize öğrettiklerini şu şekilde özetleyebiliriz:
PMF’da dalak her zaman – ya da başlangıçta – çok büyümemiş olabilir. Tıpta istisnalar sıktır. Aslında splenomegalisiz bir miyelosklerozda, kliniği uyuyorsa, “akut (habis) miyeloskleroz (AML M7)” düşünülebilir. Yalnız bu patolojide gözyaşı damlası şeklinde eritrositler yoktur. Lökoeritroblastoz ile birlikte karakteristik eritrosit morfolojisi (polikromazi, dakriyositler, kısa ve küt eliptositler) akla öncelikle PMF’u getirmelidir. “Stubby” eliptositlerle ilk kez son Blood’ların birinde yer alan bir mektupla tanıştık (2).
Hastanın bazofil parçalılarını artmış bulmuştuk (elektronik sayımda % 5.3, mikroskopta % 4.5). Bazofili miyeloproliferatif hastalık (burada PMF) lehinde çok değerli bir bulgudur.
Hastanın genel durumunun iyi olduğunu ve herhangi bir yakınması olmadığını belirtmiştik. Acaba böyle bir miyeloftizik anemi olgusunda öncelikle kanser metastazı düşünmek doğru mudur? İçinizden “Tıpta istisnalar sıktır.” dediğinizi duyuyorum.
- Prchal J T. Anemia associated with marrow infiltration. Williams Hematology Seventh Edition. 2006, p561-563.
- Quigley M et al. Stubby elliptocytes are an invariable feature of leukoerythroblastosis. Blood 15 March 2007 Vol 109 (No 6), p 2666.